Термин «дивертикул» обозначает мешковидное выпячивание стенки трубчатого или полого органа.

Впервые дивертикул пищевода как противоестественный карман пищевода описал патологоанатом K.Ludlow в 1764г. В 1861 г. K.Rokitansky в своем труде по патологической анатомии разделил дивертикулы пищевода на пульсионные и тракционные. F.Zenker (1877) посвятил фундаментальную работу анализу шейного (гипофарингеального) дивертикула пищевода, носящего с тех пор его имя. P.Reitzenstein (1898) впервые установил рентгенологические признаки пульсионных дивертикулов.

Дивертикулы пищевода чаще встречаются у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет и составляют 40% всех дивертикулов пищеварительного тракта, могут быть одиночными (в 90% случаев) и иметь множественную локализацию (в 10% случаев). Дивертикулы пищевода сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения (хронический гастрит, холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка, ахалазия ) у каждого 4-го больного.

В зависимости от локализации дивертикулы подразделяют на:

1. 1) глоточно-пищеводные (ценкеровские) (по имени Ценкера, описавшего их);
2. 2) эпибронхиальные, располагающиеся на уровне или выше бифуркации;
3. 3) наддиафрагмальные или поддиафрагмальные.

Дивертикулы Ценкера обычно встречаются в возрасте 40-60 лет в 2-3раза чаще у мужчин, чем у женщин вследствие больших размеров их гортаноглотки; частота их колеблется от 3 до 5% по отношению ко всем дивертикулам пищевода. Глоточно-пищеводные дивертикулы фактически являются дивертикулами дистального отдела задней стенки глотки, однако образование их сопровождается нарушением функции пищевода. Дивертикул увеличивается крайне медленно, годами, нередко имеет очень большие размеры (до 15-20 см) и при внешнем осмотре больного определяется на боковой поверхности шеи. Тело и шейка дивертикула выстланы слизистой оболочкой и содержат иногда до 1,5 л жидкости. Чаще дивертикул Ценкера лежит превертебрально в сторону верхнего средостения, сзади или левее пищевода. Иногда он может проникать в продольные мышечные щели стенки пищевода (интрамуральный дивертикул Ценкера). Крупные дивертикулы Ценкера могут сдавливать соседние органы и ткани не вызывая в них воспалительного процесса, пока не разовьются дивертикулит и перидивертикулит.

         Описание случая

         Больной Л., 61год  (№ стационарной карты 323-Р), поступил в клинику для очередного переосвидетельствования на III группу инвалидности по основному заболеванию: бронхиальная астма, тяжелое течение, смешанная гормонозависимая форма, обострение. Эмфизема легких. Из сопутствующих заболеваний – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Хронический гастрит. Хронический простатит. При поступлении больной предъявлял жалобы на ежедневные приступы удушья до 6 раз в сутки (в т.ч. ночью 1-2 раза), одышку при ходьбе, подъеме по лестнице, перебои в работе сердца, чувство першения в горле, затруднения при глотании твердой пищи. Было назначено комплексное лабораторное и инструментальное обследование инвалида.

         Эзофагогастродуоденоскопия: В самом начале исследования врачу-эндоскописту не удалось с первой попытки ввести эндоскоп в пищевод. При осмотре на задней стенке глотки с переходом на пищевод определялось выпячивание стенки размером приблизительно до 2,0 см,  визуально напоминающее дивертикул Ценкера. Была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, степень А (Лос-Анджелесская классификация, 1994 г). В нижнегрудном отделе пищевода визуализизировалось экзофитное образование полусферической формы с неровной мелкозернистой поверхностью розового цвета мягкоэластической консистенции размером до 1,0 см в диаметре. Выполнена  его биопсия. В антральном отделе желудка определялись множественные острые эрозии. Заключение: Эндоскопическая картина не позволяет исключить дивертикул Ценкера. Новообразование нижнегрудного отдела пищевода. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, степень А. Острые эрозии желудка. Рекомендовано рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта.

         В связи с подозрением на дивертикул Ценкера было решено провести рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта по традиционной методике с применением взвеси бария.

         Рентгенография: при приеме взвеси бария контрастная масса свободно заполняла валлекулы и симметрично проходила в грушевидные синусы. На уровне С4 на задней стенке нижнего отдела глотки, вблизи ее перехода в пищевод образовывалось небольшое мешковидное образование до 2,4 см в диаметре, которое при дальнейшем приеме контраста выпячивалось до уровня С7  с отклонением от оси влево. При резких регургитационных сокращениях пищевода происходило частичное опорожнение дивертикула. В нижней трети пищевода на расстоянии приблизительно 4 см от кардии был изменен рельеф слизистой оболочки пищевода с неровными стенками и эрозиями на участке до 5,0 см. Прохождение контраста было замедлено. Отмечался спазм кардии и резкий кардиоэзофагеальный рефлюкс. При изменении положения тела с поднятием ножного конца контрастная масса свободно вытекала в пищевод, образуя мешковидное выпячивание с ровными контурами. Заключение: Глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит с образованием эрозий в нижней трети пищевода.

         При проведении гистологического исследования биопсийного материала (патологогистологическое исследование № 3478-87) определялись фрагменты тубулярно-виллезной аденомы с умеренной дисплазией эпителия. Признаков злокачественного роста в исследованном материале не выявлено.

Таким образом, с учетом вышеизложенного, на примере данного случая необходимо сделать следующие выводы:

1. 1) Данное клиническое наблюдение показывает, насколько опасно и необоснованно выполнять эндоскопическое исследование без предварительного рентгенологического исследования. Основное количество перфораций пищевода при проведении эндоскопических исследований происходит именно в шейном его отделе. К сожалению,  ведущая роль традиционного рентгенологического исследования в комплексном обследовании больного подорвана чрезмерным увлечением современной эндоскопией. Появившаяся в настоящее время тенденция к уменьшению количества проводимых рентгенологических исследований, а порой и просто отказ от них в связи с распространением эндоскопии – лишь подтверждение данного случая.
2. 2) Использование эндоскопии позволило в данной ситуации не только заподозрить глоточно-пищеводный дивертикул, но также выявить и с помощью гистологического метода исследования подтвердить доброкачественную опухоль нижнегрудного отдела пищевода.
3. 3) Сочетанная патология желудочно-кишечного тракта, а именно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь увеличивает риск заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжесть ее течения. У 30-90% больных бронхиальной астмой гастроэзофагеальный рефлюкс предрасполагает к ее более тяжелому течению.
4. 4) Необходимо подчеркнуть, что любой больной, имеющий те или иные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, должен пройти вначале рентгенологическое, а затем эндоскопическое исследования. Только интегративное применение рентгенологического и эндоскопического методов исследования гарантирует высокое качество диагностики различной патологии пищеварительного тракта.

 

К.А. Великолуг

Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, врач-гастроэнтеролог, врач-эндоскопист