Язвенный колит является одним из наиболее тяжелых воспалительных заболеваний кишечника, характеризующийся разнообразием клинических проявлений, упорным, длительным течением, склонностью к рецидивам, многочисленным осложнениям.
К местным симптомам язвенного колита относятся кишечные кровотечения, диарея, боли в животе, ложные позывы к дефекации при полном отсутствии кала, запоры; к общим симптомам – лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость.
Выделение крови с калом – первый признак заболевания, встречающийся в 90 – 100% случаев. Количество выделяемой крови варьирует в широких пределах: от прожилок крови на поверхности кала до ректального кровотечения объемом от 50 до 300 мл крови и более.
Вторым по частоте симптомом является нарушение функционального состояния толстой кишки. У 75% больных наблюдается диарея.
Боли в животе встречаются у 65 – 70% больных; локализуются они чаще всего в левой подвздошной области, носят схваткообразный характер, усиливаются перед дефекацией, уменьшаются после нее.
Осложнения язвенного колита можно разделить на две категории – местные и системные (внекишечные). Одним из самых опасных осложнений язвенного колита является острая токсическая дилатация толстой кишки, характеризующаяся расширением сегмента или всей пораженной кишки во время тяжелой атаки язвенного колита. При развитии острой токсической дилатации может возникнуть перфорация толстой кишки.
Одним из грозных местных осложнений является рак толстой кишки. Особенностью рака толстой кишки при язвенном колите является необычайно выраженная протяженность опухоли, значительно чаще растущая эндофитно. В левых отделах толстой кишки рак встречается в 75% случаев, в поперечной ободочной кишке - в 13%, в правых отделах толстой кишки – в 10%.
К системным осложнениям язвенного колита относятся поражения печени, желудка, поджелудочной железы, слизистой оболочки полости рта, кожи, суставов.
Основными инструментальными методами диагностики язвенного колита является рентгенологический и эндоскопический. Из рентгенологических методов наиболее часто применяются обзорная рентгенография органов брюшной полости, контрастная бариевая клизма, традиционная (трехэтапная) ирригоскопия, одномоментное двойное контрастирование толстой кишки.
На ранних стадиях заболевания рентгенологическая картина язвенного колита скудная. Она проявляется выраженной дистонией ободочной кишки, которая в рентгенологическом отображении выглядит в идее несимметричности гаустр, наличии стойких спастических сокращений в ободочной кишке, сменяющихся полным расслаблением кишечной стенки.
При поражении глубоких слоев кишечной стенки появляются специфические рентгенологические симптомы. В прямой кишке сглаживается ампулярность, сигмо-ректальный переход становится плохо выраженным, ободочная кишка полностью лишается гаустрации. Это приводит к тому, что на ирригограммах по форме кишка приобретает вид "равномерной трубки". Во всех случаях более выражены изменения в дистальных отделах толстой кишки. Максимальные изменения обнаруживаются в прямой и сигмовидной кишках.
Вследствие длительного течения заболевания происходит укорочение толстой кишки. На проктограммах прямая кишка полностью теряет ампулярность, укорачивается и приобретает вид неравномерно суженной трубки. В связи с этим на боковых рентгенограммах можно обнаружить расширение пресакрального пространства. Сигмовидная и поперечная ободочная кишка укорачиваются и выпрямляются, теряя привычную петлистость. Изгибы ободочной кишки смещаются книзу, распрямляются, за счет чего происходит их "сглаживание".
Эндоскопическое исследование толстой и терминального отдела подвздошной кишки остается важной составной частью комплексной диагностики язвенного колита. Колоноскопия позволяет определить локализацию и протяженность поражения слизистой оболочки, уточнить характер поражения, оценить степень активности воспалительного процесса, выполнить биопсию из различных отделов пищеварительного тракта, осуществить эндоскопические манипуляции (проведение кишечной интубации и декомпрессии при токсической дилатации и др.).
Начальными признаками язвенного колита являются проявления поверхностного воспаления, характеризующиеся гиперемией, отечностью, разрыхленностью слизистой оболочки. Вследствие отека слизистой оболочки не визуализируется сосудистая сеть подслизистого слоя, слизистая оболочка теряет характерный блеск, кровоточит при контакте с эндоскопом.
Эндоскопическая картина при умеренной степени активности язвенного колита характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией ее, отсутствием сосудистого рисунка. Отмечаются множественные эрозии и геморрагии, поверхностные язвочки, легкая контактная кровоточивость. Фибринозные наложения и гной встречаются на отдельных участках слизистой, зернистость придает ей вид шагреневой кожи. Бывают единичные псевдополипы в виде разрастания грануляционной ткани. Псевдополипы могут быть различных размеров и видов. Первый вид представляет собой островки неизмененной слизистой и подслизистой оболочек, сохранившиеся между участками изъязвлений. Второй вид представляет собой грануляционную ткань, образующуюся по ходу регенерации, имеет широкое основание, узкую верхушку покрытую фибрином, бугристую поверхность, ярко красный или багровый цвет. Формы и размеры псевдополипов разнообразны – от небольших куполообразных до мостовидных и высоких стеблевидных полипозных разрастаний.
При максимальной степени активности язвенного колита в просвете кишки много крови и гноя. Слизистая диффузно кровоточит и сплошь покрыта фибрином и гноем. Визуализируются множественные язвы и псевдополипы. Язвы, как правило, образуются при слиянии множественных мелких эрозий. Язвы плоские, неправильной формы, никогда не проникают во всю толщу кишечной стенки как трещины при болезни Крона. Кишечная стенка ригидна, баугиниевая заслонка сглажена. Отмечается сужение просвета кишки от небольшой его степени за счет отека и почти до полной обтурации в местах образования истинных (фиброзных) стриктур.
При вовлечении в воспалительный процесс только слизистой оболочки стенка кишки хорошо расправляется при инсуфляции воздуха, гаустрация и физиологические сфинктеры сохранены. При поражении более глубоких слоев первым эндоскопическим признаком является уплощение и расширение циркулярных складок, резкое снижение функции физиологических сфинктеров. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса во время эндоскопического исследования кишка представляет собой узкую трубку. После стихания воспаления могут снова появляться плоские широкие циркулярные складки, слизистая оболочка бледнеет, местами выявляется сосудистый рисунок.
Отсутствие язв при наличии других признаков обострения указывает на минимальную степень активности язвенного колита (чувствительность 80%, специфичность 86%). Наличие множественных язв менее 5 мм в диаметре свидетельствует в пользу умеренной степени активности воспаления (чувствительность 71%, специфичность 85%). При множественных язвах более 5 мм в диаметре эндоскопические проявления трактуются как резко выраженная активность язвенного колита (чувствительность 86%, специфичность 85%).
Несмотря на прогресс в изучении патогенеза язвенного колита и широкий спектр лечебных средств, терапия не всегда бывает эффективной. В 30-35% случаев развивается стероидорезистентное течение язвенного колита, а также резистентность не только к гормонам, но к иммуносупрессивным препаратам. У 20-30% больных язвенным колитом в течение жизни возникают показания к хирургическому лечению.
Показаниями к оперативному лечению язвенного колита являются:
- кишечное кровотечение;
- токсическая дилатация толстой кишки;
- перфорация толстой кишки;
- гормональная резистентность;
- гормональная зависимость;
- малигнизация на фоне язвенного колита.
В настоящее время применяют два вида оперативных вмешательств: колэктомию с различными модификациями илеоректального анастомоза и тотальное удаление толстой кишки с формированием постоянной илеостомы, либо тазового тонкокишечного резервуара и илеоанального анастомоза.
Большую часть пациентов хирурги вынуждены оперировать в тяжелом состоянии, когда фоном служат глубокие метаболические нарушения, нередко септические состояния, коагулопатии и синдром мальабсорбции. С целью уменьшения операционно-анестезиологического риска, а также не исключая последующей реабилитации, оперативное лечение разделяют на два или три этапа. Наиболее распространена операция в объеме субтотальной резекции ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы, которая в этих случаях применяется как первый этап хирургического лечения. Данное вмешательство сочетает радикальность удаления наибольшего очага поражения с хорошей переносимостью, незначительным уровнем послеоперационных осложнений. Важным также является сохранение топографоанатомических взаимоотношений органов малого таза, что дает возможность использовать на втором этапе оперативного лечения различные варианты внутрибрюшной и тазовой илеоректопластики.
Учитывая средний возраст оперируемых больных (25-35 лет), хирургическая помощь должна решать задачу не только медицинской, но и социально-трудовой реабилитации этой категории больных. Выполнить реконструктивный этап операции, восстановить анальную дефекацию с удовлетворительной функцией держания возможно далеко не у всех пациентов, однако необходимо учитывать такую возможность как минимум у половины из числа оперированных. К вариантам реконструктивных вмешательств, применяемых в настоящее время, относят формирование илеоанального анастомоза с различными вариантами илеоректопластики.
В результате хирургического вмешательства чаще всего нарушается естественная преемственность обработки пищевого рациона в кишечнике. Больной также обречен на постоянное существование с противоестественным анусом. Это существенно отражается на всем образе жизни и психике больного.
Необходимо обратить внимание на возникающие послеоперационные осложнения, поскольку они оказывают влияние на исход тяжелых форм язвенного колита. К ранним послеоперационным осложнениям относят перитонит, несостоятельность анастомоза, дисфункцию илеостомы, адреналовую недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии. Наиболее частой из них является дисфункция илеостомы, отмеченная у 50 % больных. Из поздних послеоперационных осложнений следует назвать сужение стомы, обусловленное грубым склерозом и перестройкой всех слоев стенки толстой кишки, или ее выпадение через операционную рану, а также поражения печени, глаз, суставов, анемию. Явления дегидратации проявляются у 35 % больных, кишечный дисбиоз – 53%; после субтотальной колэктомии полной адаптации пищеварения не наблюдается и отмечается компенсаторное расширение желудка и тонкой кишки.
Любое оперативное удаление той или иной функциональной части желудка, кишечника приводит к компенсируемым или не компенсируемым потерям в процессе пищеварения и последующего усвоения питательных веществ в характер гомеостазирования энтеральной среды и к изменению трофологического статуса.
Важное значение придается психологическим факторам, особенно у оперированных на полых органах живота, занимающим самостоятельное место в структуре отношений личности и общества. Это важно и в плане дальнейшей реабилитации, ведь установка больного, его отношение к труду, профессии, оценка своего состояния и другие моменты весьма существенны при определении инвалидности.
У всех больных с рецидивирующей формой язвенного колита в фазе рецидива заболевания выявляются негативные изменения психологического статуса, находящиеся в тесной зависимости от характера клинического течения и степени выраженности эндоскопической и гистологической активности процесса. В конфигурации личностного профиля больных превалирует тревожно-депрессивный, истероидный и аффективно-ригидный варианты дезадаптации и декомпенсации личности в сочетании с умеренным повышением уровня личностной, реактивной тревожности и депрессивными проявлениями, ассоциированными с формированием у 70% пациентов преимущественно выраженной социально-психологической дезадаптации.
Анализ результатов изучения характера и условий труда показал, что для больных язвенным колитом, перенесших оперативное лечение, противопоказаны работы, связанные со значительным физическим и нервнопсихическим напряжением; монтажные работы на высоте; работы, требующие быстрого переключения внимания в условиях дефицита времени; работы в заданном темпе на конвейере; работы под землей; работы в ночную смену; работы, связанные с длительной ходьбой, с вынужденным положением тела; работы на улицах в пыльных условиях; ненормированный рабочий день; частые командировки. Противопоказано также воздействие высокой температуры окружающей среды, вибрации, газов и других раздражающих веществ; отсутствие на предприятиях, где работают больные, буфетов и туалетов.
Особенности жизни большинства пациентов, оперированных по поводу язвенного колита, характеризуются наличием илео- и колостом и необходимостью пользования калоприемниками. Все это требует, в свою очередь, создания специальных условий для ухода за стомами и более всего затрудняет социально-трудовую реабилитацию больных.
Основными показателями нормальной функции илеостомы и нарушения ее функции I, II, III степени являются суточный объем отделяемого (с учетом диуреза больных); колостомы – частота дефекаций, возможность проведения ирригации (высоких очистительных клизм). После перенесенных восстановительно-реконструктивных операций основными показателями функциональных нарушений I, II, III степени являются частота дефекаций, наличие патологических примесей в кале.
Таким образом, оценка инвалидизации больных должна производиться с учетом наличия илео- и колостом, характера нарушений их функции, нарушения функции кишечника после восстановительных операций, активности воспалительных явлений в оставленных отделах кишечника, осложнений заболевания, условий и характера труда по основной профессии больных, положительной установки больных на труд.
Трудоспособными признаются больные с отсутствием или незначительным угнетением функций системы пищеварения без послеоперационных осложнений и выраженной сопутствующей патологии, при доброкачественном течении заболевания с редкими обострениями и без ограничений жизнедеятельности.
Инвалидами III группы признаются больные с постоперационными синдромами (больные с колостомами), умеренными психическими нарушениями, имеющие ограничение способности к трудовой деятельности I степени (в связи с необходимостью изменения условий и характера труда), ограничение в обучении I степени.
Инвалидами II группы признаются больные с илео – и колостомами в связи с нарушением функции стомы (учет суточного объема отделяемого), выраженными психическими расстройствами и имеющие ограничения трудовой деятельности II – III степени в связи с полной неспособностью к трудовой деятельности или выполнения его в специально созданных условиях, ограничения обучения II – III степени и ограничения самообслуживания II степени.
Инвалидами I группы признаются больные с тяжелым прогрессирующим течением патологического процесса, значительно выраженной интоксикацией, трофологической недостаточностью вплоть до кахексии, декомпенсацией функции печени и с ограничением самообслуживания III степени.
Основным механизмом осуществления реабилитации инвалидов рассматриваемой категории является индивидуальная программа реабилитации. Совершенствование индивидуальной реабилитационной программы пациентов, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта, должно проводиться с учетом достижений фундаментальной медицины.
К.А. Великолуг
Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, врач-гастроэнтеролог, врач-эндоскопист
